Hernie discale lombaire

Une hernie discale lombaire se produit lorsqu’une partie du disque intervertébral, situé entre deux vertèbres lombaires, se déplace de sa position normale. Le disque intervertébral est composé d’un anneau fibreux externe (annulus fibrosus) et d’un noyau gélatineux interne (nucleus pulposus). Lorsque l’anneau fibreux se fissure ou se rompt, le noyau gélatineux peut faire saillie et former une hernie.

Cette hernie peut alors comprimer les racines nerveuses qui émergent de la moelle épinière à ce niveau, ou, plus rarement, la moelle épinière elle-même (bien que la moelle épinière se termine généralement au niveau de L1-L2, les racines nerveuses de la queue de cheval peuvent être comprimées). La compression nerveuse est responsable des symptômes douloureux et neurologiques ressentis par le patient.

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l’apparition d’une hernie discale lombaire :

• Vieillissement et dégénérescence discale : Avec l’âge, les disques intervertébraux perdent de leur élasticité et de leur teneur en eau, devenant plus fragiles et plus susceptibles de se fissurer.
• Traumatisme ou effort excessif : Un mouvement brusque, un soulèvement de charge lourde avec une mauvaise posture, une chute ou un accident peuvent provoquer une hernie discale.
• Mauvaises postures : Le maintien prolongé de postures incorrectes, notamment en position assise, peut augmenter la pression sur les disques lombaires.
• Sédentarité et manque d’activité physique : Le manque de renforcement musculaire du dos et des abdominaux peut rendre la colonne vertébrale plus vulnérable.
• Obésité : Un excès de poids augmente la charge supportée par la colonne lombaire, favorisant la dégénérescence discale.
• Facteurs génétiques : Certaines personnes peuvent avoir une prédisposition génétique à la fragilité discale.
• Tabagisme : Le tabac altère la vascularisation des disques, accélérant leur dégénérescence.

Le diagnostic d’une hernie discale lombaire repose sur l’examen clinique et des examens d’imagerie :

• Examen clinique : Le médecin interroge le patient sur ses symptômes (douleur, engourdissements, faiblesse) et réalise un examen physique. Il recherche des signes de compression nerveuse, tels que la diminution des réflexes, une perte de sensibilité ou une faiblesse musculaire dans la jambe. Le test de Lasègue (élévation de la jambe tendue) est souvent positif en cas de sciatique par hernie discale lombaire.
• Radiographies : Les radiographies standards ne permettent pas de visualiser directement la hernie discale, car elles ne montrent pas les tissus mous. Cependant, elles sont utiles pour éliminer d’autres causes de douleur lombaire (fracture, tumeur) et pour évaluer l’état général du rachis. La radiographie EOS permet en plus d’évaluer l’équilibre sagittal du rachis entier.
• IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic de la hernie discale lombaire. Elle permet de visualiser avec précision le disque intervertébral, la hernie, sa taille, sa localisation et son impact sur les racines nerveuses ou la moelle épinière.
  
• Scanner (TDM – Tomodensitométrie) : Le scanner peut être utilisé en complément de l’IRM ou lorsque l’IRM est contre-indiquée. Il est moins précis que l’IRM pour les tissus mous, mais il fournit des informations détaillées sur les structures osseuses et peut montrer indirectement la hernie.

Dans la grande majorité des cas (environ 90%), une hernie discale lombaire guérit spontanément ou avec un traitement conservateur en quelques semaines ou mois. Le traitement vise principalement à soulager la douleur et à permettre la reprise des activités normales. La chirurgie n’est envisagée qu’en dernier recours, lorsque les traitements conservateurs ont échoué ou en cas de signes de gravité.

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux vise à réduire la douleur et l’inflammation. Il comprend généralement :

• Antalgiques : Paracétamol, puis anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) si la douleur persiste. Mais aussi antalgiques de palier 2 (opioïdes faibles : tramadol, codéine).
• Myorelaxants : Pour soulager les contractures musculaires associées.
• Corticoïdes : Dans certains cas, une courte cure de corticoïdes par voie orale peut être prescrite pour réduire l’inflammation et la douleur.

Les infiltrations pour traiter une hernie lombaire

Les infiltrations consistent à injecter des corticoïdes directement au contact du nerf comprimé ou dans (autour des racines). Elles visent à réduire l’inflammation locale et à soulager la douleur. Elles sont réalisées sous contrôle radiologique (scanner ou scopie) pour assurer la précision de l’injection.

Les infiltrations peuvent apporter un soulagement significatif, mais leur effet est temporaire et elles ne traitent pas la cause de la hernie. Elles sont en général effectuées par un radiologue ou un rhumatologue.

Rééducation

La kinésithérapie est une composante essentielle du traitement conservateur. Elle vise à :

• Soulager la douleur.
• Renforcer les muscles du dos et des abdominaux.
• Améliorer la posture et la mobilité du rachis.
• Apprendre les gestes et postures à adopter pour prévenir les récidives.

Des exercices spécifiques sont prescrits en fonction de la situation du patient. Par exemple, la technique McKenzie donne de bons résultats dans le cadre des hernies discales.

Traitement chirurgical : chirurgie hernie lombaire

La chirurgie est envisagée lorsque le traitement conservateur a échoué après plusieurs semaines ou mois, ou en cas de signes de gravité :

• Déficit neurologique progressif : Perte de force ou de sensibilité qui s’aggrave.
• Syndrome de la queue de cheval : Urgence chirurgicale caractérisée par des troubles sphinctériens (difficulté à uriner ou à contrôler les selles), une anesthésie en selle (perte de sensibilité dans la région du périnée) et une faiblesse des membres inférieurs avec un testing inférieur ou égal à ⅗.
• Douleur insupportable et persistante : Malgré un traitement médical bien conduit et résistante.

L’intervention la plus courante est la microdiscectomie, qui consiste à retirer la partie du disque qui comprime le nerf. Cette chirurgie est réalisée sous magnification optique, ce qui permet une approche mini-invasive et une récupération plus rapide. Dans certains cas, d’autres techniques peuvent être utilisées, comme la laminectomie ou la fusion vertébrale, en fonction de la situation clinique.